مقاله ای از آقای محمد جاذبی کارشناش ارشد

مدیریت آزمایشگاه مرکز درمان جامع هموفیلی ایران ، تهران

ارائه شده در کنگره بین المللی ترومبوز هموستاز ایران – مرداد ماه ۱۳۹۶

مشکلات تشخیص آزمایشگاهی بیماران ون‌ویلبراند
محمد جاذبی کارشناس اشد
مدیریت آزمایشگاه مرکز درمان جامع هموفیلی ایران ، تهران ، ایران
بیماری ون‌ویلبراند شایع ترین بیماری خونریزی دهنده بوده وشیوع آن ۱%می باشد.ژن VWF روی کروموزم ۱۲ قرار دارد وحدود۱۸۰kb میباشد و ۵۲ اگزون دارد و در سلولهای اندوتلیال ومگاکاریوسیت ها سنتز می شود.

فعالیت VWF شامل دو قسمت است:
۱) تقویت اتصال پلاکت به جدار آسیب دیده عروق
۲) حمل و محافظت از تجزیه فاکتورVIII انعقادی
به صورت پلی پپتید در سلولهای اندوتلیال ومگاکاریوسیت ها سنتز می شود، سپس پلی مریزه شده و به فرم مالتی مر در می آید. ون‌ویلبراند فاکتورهم درهموستازاولیه با اتصال به کلاژن دیواره آسیب دیده عروق سبب چسبیدن پلاکت ها و تجمع آنها گشته وهم با حمل کردن فاکتورVIII و قراردادن آن در محل آسیب دیده در تشکیل فیبرین وجلوگیری از خونریزی نقش مهمی را بعهده دارد.

از علائم بالینی ون‌ویلبراند خونریزی درمخاط ها و ایجاد اکیموز- خونریزی از بینی ولثه – افزایش خونریزی قاعدگی – خونریزی بعد از عمل جراحی و کشیدن دندان – گوارشی و درموارد کمبود شدید VWF و F.VII ممکن است با خونریزی داخل مفصل وهماتوم همراه باشد.

در آخرین طبقه بندی توسط (Sadler 1994) بیماری ون‌ویلبراند به سه تایپ تقسیم می گردد. تایپ های ۱ و۳ که ازنظرکمی ومقدار دچاراشکال هستند وتایپ ۲ و نوع پلاکتی از نظر کیفیت ملکول نقص دارد.
تایپ۱ : که بیشترین بیماران ون‌ویلبراند را شامل می شود و فاکتور ون‌ویلبراند به طور کامل وجود دارد ولی از نظر مقدار دچار کاهش می باشد.این تایپ با آزمایشات اولیه نظیرBleeding Time و APTT شناسائی نمی گردد و باید تست های اندازه گیری فعالیت فاکتور هشت و اندازه گیری فاکتور ون‌ویلبراند و آنتی ژنیسیتی آن تعیین گردد. نکته ای که باید به آن توجه داشت درمورد گروه خونیO می باشد چونکه فعالیت ون‌ویلبراند فاکتور در این گروه خونی ممکن است بین ۶۰-۳۰% و هنگام تفسیرنتایج نباید با تایپ۱ ون‌ویلبراند اشتباه گردد. آزمایش مالتی مر در این تایپ نرمال است.
تایپ۳ : نوع شدید بیماری ون‌ویلبراند می باشد و با آزمایشات FVIII:C APTT – BT VWF:ACT -و VWF:Ag قابل تشخیص است. به صورت اتوزومال مغلوب منتقل می گردد بعلت کاهش شدید ویا عدم وجود فاکتور ون‌ویلبراند خونریزی شدید است.

تایپ۲ : یک اختلال کیفی در مولکول ون‌ویلبراند می باشد که ممکن است با خونریزی خفیف ویا شدید همراه باشد و شامل چهارگروه یا ساب تایپ است:

:Type 2Aدر این زیر گروه بعلت عدم وجود مالتی مرهای درشتVWF فعالیت آن کاهش شدیدی دارد و خونریزی نسبتا شایع است معمولا نسبت فعالیت فاکتور ون‌ویلبراند به آنتی ژنیسیتی آن کمتر از۰٫۳ می باشد. جهت تشخیص نهایی آزمایش مالتی مر آنالیزیس انجام می گردد. با این آزمایش عدم وجود مالتی مر های درشت که ویژگی این زیرگروه است نشان داده می شود. بصورت اتوزومال غالب منتقل میشود.

:Type 2B در این زیر گروه نیز اختلال کیفی وجود دارد ونسبت فعالیت فاکتور ون‌ویلبراند به آنتی ژنیسیتیVWF کمتر از۰٫۷ است. درتایپ ۲B مولکولVWF علاقه زیادی به چسبیدن پلاکت ها دارد بنابراین علاوه براینکه فعالیتVWF کاهش دارد در بیماری ترومبوسایتوپنی هم مشاهده می گردد. از آزمایشات اختصاصی این زیر گروه آزمایشRistocetin Induced Platelet Agglutination یا RIPAمی باشد که با حداقل غلظت ریستوسیتین حداکثر آگلو تینیشن را خواهیم داشت.بصورت اتوزومال غالب منتقل می شود.

Type 2M: درتایپ ۲M علی رغم نرمال بودن سایز مالتی مرها موتاسیون سبب کاهش فعالیت VWF در اتصال به GPIb میگردد. ومعمولا نسبت فعالیتVWF به آنتی زنیسیتی VWF زیر۰٫۷ می باشد وآزمایش مالتی مر آلایزیس نرمال است و به صورت اتوزومال غالب منتقل می گردد.

Type 2N: بعلت اشکال در اتصال فاکتور VIIIبه مولکولVWF نیمه عمرفاکتورVIII کاهش پیدا نوده و فقط سطح فاکتور کم است در صورتی که فعالیت VWF طبیعی است دراین تایپ نسبت فعالیتFVIII به آنتی ژنیسیتی VWF زیر۰٫۷ می باشد واین تایپ ممکن است با هموفیلیای خفیف یا متوسط در تشخیص اشتباه گردد.بیماری ارثی است و بصورت اتوزومال مغلوب منتقل می گردد.آزمایش اختصاصی این ساب تایپ آزمایشFVIII Binding Assay میباشد. Pseudo VWD: یا تایپ پلاکتی که اختلال در گیرنده ون‌ویلبراند(GP Ib) در سطح پلاکت هاست و از نظر یافته های آزمایشگاهی شبیه تایپ ۲B میباشد آزمایش RIPA غیرطبیعی است وسطح VWF کاهش نشان می دهد و ترومبوسایتوپنی هم شایع است. بصورت اتوزومال غالب منتقل می گردد.

چالش های موجود در تشخیص بیماران ون‌ویلبراند به تایپ ویا ساب تایپ آنها مرتبط میباشد. در شناسایی تایپ شدید کار چندان دشوار نیست زیرا که با انجام آزمایشات اولیه انعقادی و پانلVWF تشخیص داده می شود و علائم بالینی بیمارهم بسیار شدید بوده و کمک کننده می باشد.

درتشخیص تایپ دو و ساب تایپ های آن با مشکلات بیشتری مواجه خواهیم بوده چونکه آزمایشات اولیه ممکن است بصورت نرمال یا غیرطبیعی باشند ونسبت فعالیت VWF به آنتی ژنیسیتی آن کمک کننده است.

بیشترین چالش در تشخیص تایپ یک ون‌ویلبراند وجود دارد. در این تایپ تست های اولیه انعقادی نظیرBT و APTT بصورت نرمال یاBorder line میباشد وفعالیت فاکتورهشت،ون‌ویلبراند و آنتی ژنیسیتی آن معمولا بین۶۰-۳۰% بوده و از طرفی علائم بیماری شدید نیست.

موضوع دیگر تداخل تشخیصی گروه خونیO با بیماران تایپ یک میباشد. از نظرتشخیص ژنتیکی هم لازم است تمام اگزون های ژن ون‌ویلبراند سکانس شوند و در بعضی موارد حتی با این آزمایش هم ممکن است شناسایی نشوند.

برگرفته و رونوشت شده از کتابچه خلاصه مقالات کنگره بین المللی ترومبوز هموستاز ایران
جمع آوری و منتشر شده از سوی کانون هموفیلی ایران
تایپ بازنویسی توسط : محمدرضا گله داری از فعالین همکاری افتخاری دفتر کانون هموفیلی آذربایجان شرقی

با تشکر از زحمات همه زحمت کشان در عرصه خدمت به جامعه ارجمند هموفیلی

بازدید: 2347